Adresát:
Karel Šolc
Švermova 73
460 10 Liberec XX–Ostašov
Tímto oznamuji, že odstupuji od kupní smlouvy na následující zboží:
Zboží: __________________________
Číslo objednávky: __________________________
Datum objednání: __________________________
Datum převzetí: __________________________
Jméno a příjmení spotřebitele: __________________________
Adresa spotřebitele: __________________________
Datum: __________________________
Podpis spotřebitele, pouze při zaslání v listinné podobě:
__________________________